Ictus ischemico lieve e TIA: la doppia terapia antiaggregante resta il fattore decisivo
Nei pazienti con ictus ischemico lieve o attacco ischemico transitorio (TIA) di probabile origine aterosclerotica, l’associazione tra clopidogrel e aspirina riduce il rischio di un nuovo ictus entro 90 giorni, mentre l’avvio immediato di una terapia intensiva con statine non sembra offrire un beneficio aggiuntivo rispetto a un inizio differito. È quanto emerge da un ampio studio randomizzato apparso sulla rivista “Neurology” a prima firma di Yuesong Pan, del Centro nazionale cinese di ricerca clinica sulle malattie neurologiche a Pechino, che conferma il ruolo centrale della doppia antiaggregazione nella prevenzione precoce delle recidive, a fronte di un modesto incremento del rischio di sanguinamenti moderati o severi.
Lo studio, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, ha coinvolto 6.100 pazienti arruolati in 222 ospedali cinesi tra il 2018 e il 2022. I partecipanti, con età mediana di 65 anni e per il 64,2% di sesso maschile, presentavano un ictus ischemico lieve o un TIA di presunta eziologia aterosclerotica entro 72 ore dall’esordio dei sintomi. Il disegno fattoriale 2×2 ha previsto l’assegnazione a uno dei quattro gruppi di trattamento: clopidogrel più ASA oppure aspirina da sola, in associazione con statina intensiva iniziata immediatamente oppure differita.
L’endpoint primario di efficacia era rappresentato dalla comparsa di un nuovo ictus, ischemico o emorragico, entro 90 giorni. L’evento si è verificato nel 7,6% dei pazienti trattati con clopidogrel più ASA e statina intensiva immediata (116 casi; HR: 0,76; IC al 95%: 0,60-0,97), nel 7,0% di quelli assegnati a clopidogrel più aspirina e statina differita (106 casi; HR: 0,69; IC al 95%: 0,54-0,89) e nell’8,5% dei pazienti trattati con aspirina e statina immediata (129 casi; HR: 0,85; IC al 95%: 0,67-1,07), rispetto al 9,9% osservato nel gruppo trattato con aspirina e statina differita (150 casi).
Per quanto riguarda la sicurezza, i sanguinamenti moderati o severi sono stati registrati nell’1,1% dei pazienti trattati con clopidogrel più aspirina e statina immediata (17 casi; p= 0,047), nello 0,7% del gruppo con clopidogrel più aspirina e statina differita (10 casi; p= 0,46) e nello 0,4% del gruppo con aspirina e statina immediata (6 casi; p= 0,80), rispetto allo 0,5% del gruppo con aspirina e statina differita (7 casi).
Nel complesso, i risultati indicano che la riduzione del rischio di recidiva è attribuibile principalmente alla doppia antiaggregazione con clopidogrel e ASA. L’introduzione immediata della statina ad alta intensità non ha dimostrato un beneficio significativo rispetto all’avvio differito quando associata alla doppia antiaggregazione, mentre il trattamento combinato si associa a un rischio di sanguinamento moderato o severo basso, ma lievemente aumentato.
