Ictus ischemico, trombectomia efficace anche nella finestra 6–24 ore se guidata dall’imaging avanzato
Nella finestra temporale estesa tra 6 e 24 ore dall’esordio dell’ictus ischemico da occlusione di grosso vaso, i benefici della trombectomia endovascolare (EVT) si mantengono nel tempo quando i pazienti vengono selezionati con criteri di imaging avanzato. È quanto emerge da un’analisi combinata di sei studi randomizzati, pubblicata su “Neurology”, che conferma come la selezione fisiologica dei candidati consenta di preservare l’efficacia del trattamento anche nelle presentazioni tardive. Allo stesso tempo, i dati ribadiscono che i ritardi intraospedalieri continuano a influenzare negativamente gli esiti clinici.
L’analisi ha incluso i dati individuali di 505 pazienti, con età mediana di 70 anni, punteggio NIH Stroke Scale basale pari a 16 e una quota femminile del 51,3%. L’86,5% dei partecipanti è stato selezionato mediante tecniche di imaging avanzato. Complessivamente, 266 pazienti (52,7%) sono stati sottoposti a trombectomia endovascolare, mentre 239 (47,3%) hanno ricevuto la sola terapia medica.
Nei pazienti trattati con EVT, un intervallo più lungo tra l’esordio dei sintomi e la randomizzazione non è risultato associato a un peggioramento della disabilità a 90 giorni (odds ratio aggiustato per ogni 60 minuti: 1,02; IC al 95%: 0,96-1,08; p= 0,53) né della probabilità di raggiungere l’indipendenza funzionale (mRS: 0-2; aOR: 1,06; IC 95% 0,95-1,17; p= 0,28). Al contrario, nel gruppo trattato con la sola terapia medica, l’aumento del tempo dall’esordio alla randomizzazione si è associato a esiti progressivamente peggiori, sia in termini di disabilità (aOR: 0,93; IC 95% 0,87–1,00; p=0,041) sia di indipendenza funzionale (aOR: 0,84; IC al 95%: 0,73-0,97; p= 0,019). Di conseguenza, il beneficio relativo della trombectomia è risultato maggiore nelle presentazioni più tardive, con un’interazione statisticamente significativa per disabilità (p= 0,033) e indipendenza funzionale (p= 0,003).
L’analisi non ha evidenziato alcuna relazione tra il tempo dall’esordio alla puntura arteriosa o alla riperfusione e gli esiti nei pazienti sottoposti a EVT. Diversamente, i ritardi che si verificano dopo la randomizzazione hanno mostrato un impatto negativo: un tempo più lungo tra randomizzazione e riperfusione è risultato associato a una maggiore disabilità (aOR: 0,58; IC al 95%: 0,37-0,91; p= 0,018) e a una minore probabilità di indipendenza funzionale (aOR: 0,51; IC al 95%: 0,28-0,96; p= 0,038).
Secondo gli autori, questi risultati indicano che, nei pazienti accuratamente selezionati mediante imaging avanzato, la finestra terapeutica estesa non rappresenta di per sé un limite all’efficacia della trombectomia. L’apparente mantenimento, e persino l’aumento, del beneficio con il trascorrere del tempo riflette infatti la capacità dell’imaging di identificare pazienti con evoluzione più lenta dell’infarto, piuttosto che una reale insensibilità del trattamento al fattore tempo. Resta quindi valido il principio secondo cui “time is brain”: la selezione basata sull’imaging può compensare gli effetti dei ritardi preospedalieri nella scelta dei candidati, ma non attenua le conseguenze negative dei ritardi intraospedalieri, che continuano a compromettere gli esiti clinici.
