Verso un cambio di paradigma nell’approccio terapeutico all’insonnia cronica

Una condizione patologica ancora spesso sottovalutata nella pratica clinica, ma che emerge con forza come problema sanitario di primaria rilevanza: è questa la fotografia dell’insonnia cronica nel nostro Paese. Numerose evidenze impongono invece un cambio di paradigma, da una parte per riconoscere questa condizione come entità clinica autonoma, dotata di proprie basi neurofisiologiche e di una specifica evoluzione nel tempo, dall’altra per implementare strategie terapeutiche efficaci, sicure e sostenibili nel lungo periodo. Se ne è discusso nel corso di un simposio intitolato “Insonnia: sinergie terapeutiche tra presente e futuro” organizzato da Idorsia nell’ambito del recente Congresso della Società italiana di Neurologia (SIN).

L’obiettivo dell’incontro era quello di approfondire le conoscenze su questa patologia, esplorando le sinergie terapeutiche attuali e future, al fine di migliorare la diagnosi e la gestione dei pazienti, in particolare di quelli affetti da disturbi neurologici, come sottolineato nel suo intervento dal professor Claudio Liguori, professore di Neurologia dell’Università Tor Vergata di Roma.

Il prof. Liguori ha proposto una ridefinizione sostanziale del concetto di insonnia cronica, non più vista come un mero disturbo notturno, ma come un disturbo delle 24 ore, in grado di incidere profondamente anche sul funzionamento diurno del paziente. Questo approccio ha permesso di riconsiderare l’insonnia come componente integrante del quadro clinico di molte condizioni neurologiche croniche.
Le stime epidemiologiche sono eloquenti: il disturbo dell’insonnia colpisce circa il 12-16% degli adulti nella popolazione generale (Benjafield AV et al., 2025; van Straten A et al, 2025) con una maggiore prevalenza tra le donne e tra le persone anziane (Benjafield AV et al, 2025 van Straten A et al., 2025; Jeste DV et al, 2022).

Tra i pazienti affetti da sclerosi multipla, la prevalenza dell’insonnia supera il 50% (Zeng X, et al, 2023), mentre nei malati di Parkinson è stimata intorno al 44% (Iranzo A, et al, 2024). In pazienti con Alzheimer, post-ictus o con trauma cranico, i disturbi del sonno sono presenti in una forbice compresa tra il 25% e il 60%, a seconda dello stadio della malattia e delle comorbilità (van Straten A et al, 2025). Si tratta, ha sottolineato Liguori, di percentuali che non possono più essere ignorate né trattate in modo empirico o marginale. L’insonnia è, in questi casi, una parte integrante della malattia neurologica e come tale va affrontata con strumenti diagnostici adeguati e strategie terapeutiche mirate.
Sotto il profilo fisiopatologico, i meccanismi che sostengono l’insonnia cronica sono molteplici. Esistono fattori predisponenti, come la genetica, che aumentano la vulnerabilità individuale; fattori precipitanti, come eventi stressanti o una diagnosi neurologica, che possono scatenare il disturbo; e fattori perpetuanti, rappresentati da comportamenti maladattivi – per esempio, restare a letto più del necessario o dormire troppo di giorno – che favoriscono la ruminazione e mantengono l’insonnia nel tempo.

Un’osservazione cruciale è che nei pazienti insonni non è tanto il sistema del sonno a essere deficitario, quanto quello della veglia a risultare iperattivo. Si tratta in questo caso della teoria dell’iperarousal, secondo la quale il cervello dell’insonne è in uno stato di iper-vigilanza permanente, che ostacola non solo l’inizio del sonno, ma anche il suo mantenimento e la sua qualità (Sivertsen, 2021). Un ruolo centrale in questo quadro è attribuito al sistema dell’orexina, un neuropeptide che stimola i circuiti della vigilanza. In particolare, il sistema orexinergico – responsabile del mantenimento dello stato di allerta – appare cronicamente iperstimolato, impedendo il fisiologico abbandono al sonno. Gli studi hanno infatti dimostrato come, nei soggetti insonni, i livelli di orexina tendano a non diminuire nelle ore serali, ostacolando il fisiologico addormentamento.
Un aspetto particolarmente rilevante è la tendenza alla cronicizzazione: dopo i 65 anni, la durata media dell’insonnia cronica è di circa 17 anni. Per questo motivo, è essenziale che i medici incoraggino i pazienti a raccontare in modo dettagliato la propria esperienza del sonno – orari, risvegli, qualità percepita – dimostratosi efficace anche in ambito neurologico (Perlis ML, 2022).
Un altro punto fondamentale dell’intervento ha riguardato gli strumenti diagnostici. La diagnosi dell’insonnia cronica può e deve essere effettuata anche senza ricorrere alla polisonnografia, soprattutto se questa non è giustificata da sospetti di comorbilità come l’apnea ostruttiva. Un’anamnesi dettagliata, accompagnata da strumenti validati come l’Insomnia Severity Index (ISI), può offrire una valutazione attendibile e utile anche in ambito neurologico. Proprio in questa direzione si muove un progetto di ricerca multicentrico recentemente avviato, con l’obiettivo di misurare la prevalenza e la gravità dell’insonnia nei pazienti neurologici attraverso l’uso sistematico dell’ISI negli ambulatori non specialistici (Castronovo et al, 2016).

Dal potenziamento del sistema GABAergico alla modulazione dei recettori dell’orexina

Nel secondo intervento dell’incontro, il professor Luigi Ferini Strambi, professore ordinario di Neurologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, ha illustrato le potenzialità terapeutiche di daridorexant, antagonista selettivo dei recettori orexinergici (DORA) sviluppato da Idorsia. Con daridorexant, la sedazione forzata del paziente attraverso il potenziamento del sistema GABAergico (come avviene con benzodiazepine e Z-drug), lascia il posto a una modulazione selettiva del sistema della veglia, agendo sui recettori dell’orexina (RCP daridorexant). Daridorexant agisce bloccando questi recettori e favorendo così un addormentamento naturale, senza forzature e senza alterare l’architettura del sonno (Sun Y et al, 2021; Levenson JC et al, 2015).
Uno dei principali punti di forza di daridorexant è la sua emivita breve, di circa otto ore, che garantisce l’efficacia durante la notte ma minimizza il rischio di sonnolenza residua o deficit cognitivi al risveglio. Inoltre, studi clinici hanno dimostrato una correlazione molto stretta tra il miglioramento soggettivo riferito dai pazienti e i parametri oggettivi registrati, come la riduzione del tempo di veglia dopo l’addormentamento (WASO) e la latenza di inizio del sonno (Muehlan C, et al 2020, Muehlan C, et al 2018; Muehlan C et al 2019; Muehlan C, et al 2020).

Da sottolineare anche l’eccellente profilo di tollerabilità e sicurezza di daridorexant: il farmaco non provoca dipendenza, non induce fenomeni di rebound all’interruzione del trattamento e non altera la respirazione durante il sonno, fattore particolarmente rilevante nei pazienti con comorbilità respiratorie. Queste caratteristiche lo rendono idoneo anche a un uso prolungato, fino a un anno, come indicato nelle più recenti linee guida italiane, superando così il limite delle quattro settimane imposto per i farmaci GABAergici (Mignot, 2022).

L’intelligenza artificiale nella terapia cognitivo-comportamentale dell’insonnia

Nel terzo e ultimo intervento, Elena Antelmi, professoressa di Neurologia dell’Università di Verona, ha sottolineato come, negli ultimi anni, la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) si sia affermata come trattamento di prima linea nella cura dell’insonnia cronica. Le linee guida europee ne raccomandano esplicitamente l’uso, riconoscendone un’efficacia elevata, stimata intorno al 70%, e una durata dei benefici nel tempo (Rieman D et al, 2023).

A differenza dei trattamenti farmacologici tradizionali, come le benzodiazepine, che possono essere utilizzati solo per brevi periodi a causa delle alterazioni che inducono nella struttura del sonno, la CBT-I offre un approccio duraturo e privo di effetti collaterali significativi. Anche i nuovi farmaci, come gli antagonisti dei recettori dell’orexina, pur consentendo un trattamento cronico senza modificare la macro e microstruttura del sonno, vengono considerati complementari, non sostitutivi, alla terapia cognitivo-comportamentale.

Nonostante la sua efficacia, la diffusione della CBT-I tradizionale incontra ostacoli rilevanti. La scarsità di professionisti formati, concentrati in pochi centri specializzati, e i costi elevati delle sedute, spesso non rimborsati, limitano fortemente l’accessibilità alla terapia. A questi fattori si aggiunge la difficoltà di molti pazienti nel mantenere l’aderenza al trattamento nel tempo. Le nuove linee guida, tuttavia, hanno aperto la strada a modalità di somministrazione alternative – digitali o di gruppo – che mantengono risultati clinici comparabili a quelli ottenuti con la terapia faccia a faccia, rendendo la CBT-I più accessibile e adottabile su ampia scala (Gkintoni et al., 2025).

Da questa evoluzione nasce la terapia cognitivo-comportamentale digitale per l’insonnia (dCBT-I), che non deve essere confusa con una semplice applicazione mobile. Si tratta di un vero e proprio dispositivo medico digitale, sottoposto a rigorosi processi di validazione scientifica, studi clinici controllati e approvazione da parte delle autorità regolatorie. In diversi Paesi europei e nel mondo, tali soluzioni sono già state approvate e rimborsate dai sistemi sanitari, mentre in Italia il percorso è ancora agli inizi.

La naturale evoluzione della dCBT-I prevede l’integrazione dell’intelligenza artificiale (IA) nella dCBT-I. Grazie all’analisi automatizzata dei diari del sonno e del pensiero, gli algoritmi di apprendimento automatico consentono di adattare il trattamento alle esigenze specifiche di ciascun paziente, ottimizzando i rinforzi positivi e negativi e favorendo un coinvolgimento quotidiano più attivo. L’IA può supportare anche le componenti più complesse della CBT-I, come il controllo dello stimolo e la restrizione del sonno: per esempio, suggerendo al paziente di alzarsi dal letto dopo un periodo prolungato di veglia o aiutandolo a mantenere un ritmo sonno-veglia regolare. Inoltre, può integrare funzionalità avanzate come la ristrutturazione cognitiva, la promozione della mindfulness, la prevenzione delle ricadute e la fornitura di feedback motivazionali personalizzati.

Le evidenze scientifiche disponibili mostrano che l’integrazione dell’IA nella dCBT-I aumenta l’efficacia del trattamento rispetto alla sola terapia digitale, migliorando parametri chiave come la latenza e l’efficienza del sonno, oltre a favorire una maggiore aderenza dei pazienti e una più ampia diffusione del trattamento. Tuttavia, non mancano le sfide: questioni etiche e di privacy richiedono particolare un’attenzione, così come l’esigenza di progettare interfacce semplici e intuitive, adatte anche a pazienti con scarsa alfabetizzazione digitale. A ciò si aggiunge la necessità di investimenti consistenti e del coinvolgimento di team multidisciplinari di clinici, ingegneri e data scientist per sviluppare soluzioni realmente efficaci e sicure.

Un esempio concreto di questa innovazione è il progetto italiano “Nyx”, nato a Verona dalla collaborazione tra l’Accademia Italiana di Medicina del Sonno e un’azienda milanese di software medicale. Il progetto ha sviluppato un sistema digitale dotato di un’interfaccia user-friendly e di algoritmi di intelligenza artificiale in grado di analizzare i diari del sonno e personalizzare il percorso terapeutico. Una chatbot interattiva accompagna il paziente lungo il percorso, rinforzando i messaggi terapeutici e migliorando il coinvolgimento dei pazienti. Dopo un promettente studio pilota, è in partenza uno studio randomizzato controllato che mira a ottenere la certificazione dell’app come dispositivo medico. Tra le prospettive future si intravede l’integrazione con sistemi di monitoraggio più semplici e accessibili, come dispositivi indossabili o sensori frontali, che potrebbero sostituire la più complessa e costosa polisonnografia.

In prospettiva, il futuro della CBT-I sembra orientato verso un modello ibrido che unisca l’efficacia e la precisione dell’intelligenza artificiale con l’empatia e la competenza clinica dell’intervento umano.