I nutraceutici nella gestione del dolore. Intervista a Danilo Miotti
Danilo Miotti, responsabile UO Complessa di Cure Palliative, Fondazione Maugeri IRCCS, Pavia, a partire dalla sua esperienza clinica, ci parla dell’impiego dei nutraceutici in associazione ai farmaci per la terapia del dolore.
Ritiene l’attuale gestione farmacologica del dolore cronico completamente soddisfacente?
Oggi abbiamo a disposizione sempre più farmaci per il controllo del dolore, ma confrontandoci con le richieste dei pazienti dobbiamo constatare che la gestione del dolore risulta difficoltosa, soprattutto per due motivi. Il primo è legato alla diagnosi, che non sempre viene fatta in modo corretto. Quindi se non si individua la causa o meglio il meccanismo che genera quel tipo di dolore è più difficile ottenere delle risposte terapeutiche soddisfacenti. L’altro aspetto è legato all’uso dei farmaci. Ci troviamo a curare persone mediamente sempre più anziane, che spesso hanno altre patologie e devono assumere molti altri farmaci. In questi casi la terapia farmacologica con Fans, oppiacei, farmaci adiuvanti porta benefici, ma anche effetti collaterali, che spesso ci limitano, almeno a livello di dosaggio, nell’utilizzo di questi farmaci.
In sintesi la complessità diagnostico-terapeutica del dolore, dei vari tipi di dolore, non può che portare a una risposta non sempre soddisfacente. Dobbiamo fare ancora molta strada prima di arrivare ad avere una risposta ottimale in tutte le situazioni. Anche perché va ricordato che la percezione del dolore è soggettiva e quindi c’è un’ulteriore variabile che complica la situazione. Può accadere che lo stesso trattamento in persone che hanno lo stesso tipo di problema dia risposte diverse. Per questo si va sempre più verso la personalizzazione delle terapie e diventa importante avere sempre più armi a disposizione per dare risposte adeguate a tutti i pazienti.
In questo contesto i nutraceutici possono essere utili come risorsa addizionale?
Si parla sempre di più, anche nei congressi internazionali, della nutraceutica come terapia adiuvante da affiancare ai farmaci che curano il dolore. Sappiamo come i meccanismi che generano il dolore sono molteplici. Sappiamo anche che sono diversi i target dove vanno ad agire le varie sostanze farmacologiche o nutrizionali. Occorre quindi fare in modo di arrivare a tutti questi obiettivi, per avere la migliore risposta possibile alle sostanze che utilizziamo per la modulazione del dolore.
Per fare un esempio, se utilizziamo un oppiaceo sappiamo che non è efficace sul dolore neuropatico Gli oppiacei, infatti, hanno una scarsa azione sui meccanismi del dolore neuropatico. Con i progressi della ricerca si scoprono nuovi recettori, nuovi target che modulano il dolore e di conseguenza dobbiamo cercare di agire anche su questi.
I nutraceutici possono intervenire aiutando i farmaci che si utilizzano contro il dolore, agendo su alcuni di questi meccanismi e recettori che sono alla base dei diversi tipi di dolore. Rispetto a qualche anno fa oggi si comincia ad avere una visione più chiara sull’importanza dell’utilizzo di queste sostanze, che sono sostanze non farmacologiche, ma sono in grado di agire su diversi meccanismi alla base del dolore.
Su quale target recettoriale/cellulare ritiene dovrebbe agire un nutraceutico?
Da una parte ci sono i recettori su cui agiscono i farmaci, come i recettori degli oppiacei e dei cannabinoidi.
Vanno poi considerati i meccanismi alla base dell’infiammazione, le prostaglandine, mediatori chimici come l’interleuchina, come TNF alfa, oppure altri meccanismi/strutture presenti nel sistema nervoso centrale che entrano in gioco nella modulazione centrale del dolore, pensiamo per esempio alla microglia, che negli ultimi anni si è visto avere un ruolo molto importante nella modulazione del dolore. Così come va preso in considerazione il sistema immunitario che interviene anch’esso nella risposta ai processi infiammatori alla base di vari tipi di dolore.
L’azione dei nutraceutici su questi meccanismi può dare un aiuto importante alla terapia del dolore, da una parte migliorando il quadro generale della sindrome dolorosa, dall’altra parte offrendo la possibilità di ridurre la dose di farmaco. Un fattore molto importante in alcuni pazienti, come per esempio nei pazienti anziani, in cui spesso non è possibile raggiungere la dose ottimale del farmaco antidolorifico a causa degli effetti collaterali.
Quali principi attivi di origine nutraceutica e quali meccanismi d’azione trova interessanti nella gestione dei pazienti con dolore?
Possiamo prendere in considerazione sostanze come la palmitoiletanolamide, che è anche endogena del nostro organismo e ha una struttura simile agli endocannabinoidi. Una sostanza che ha un’azione sui meccanismi del dolore neuropatico, agendo sulle cellule immunitarie, sui neuroni, sulla microglia. Agisce quindi in modo complesso, ha un ampio spettro di azione farmacologico agendo su diversi target recettoriali. La somministrazione di una sostanza di questo tipo, come anche altri farmaci, va ad agire su meccanismi fondamentali presenti spesso nei vari tipi di dolore.
Ci sono anche studi che lo dimostrano, per esempio in uno studio si è visto come l’associazione della palmitoiletanolamide con il tramadolo aveva un effetto sinergico. L’associazione permetteva di avere una migliore risposta o una riduzione relativa del dosaggio del tramadolo. Quindi un’interazione nutraceutico farmaco che ci dà la possibilità di avere buone risposte anche con dosaggi ridotti.
Ci sono però altre sostanze nell’ambito nutraceutico.
Se pensiamo per esempio ai beta-cariofilleni, sostanze che possono avere un’azione sul dolore di tipo infiammatorio che è stata verificata dei test sull’animale per il dolore neuropatico. In uno studio con il classico test della legatura del nervo sciatico per simulare l’insorgenza di dolore neuropatico si è visto come queste sostanze abbiano un’azione sui recettori di tipo 2 dei cannabinoidi. Negli ultimi anni si è scoperto che questi recettori sono presenti non solo a livello centrale, ma anche a livello periferico, quindi l’azione su questi recettori può dare una risposta importante a vari tipi di dolore.
Ci sono poi altre di sostanze che sicuramente hanno un’azione analgesica come per esempio la gommoresina che deriva dalla mirra, che si è visto avere un’azione antimicrobica e antinfiammatoria attraverso i furanodieni. Anche in questo caso uno studio sui ratti ha dimostrato la capacità di queste sostanze di ridurre contrattura della muscolatura addominale, indotta dalla somministrazione peritoenale di acido capsico. Inoltre, gli studi hanno mostrato che la somministrazione di naloxone, l’antagonista per eccellenza del recettore degli oppioidi, portava a una ricomparsa del dolore, che la somministrazione dei furanodieni aveva ridotto. Questo vuol dire che queste sostanze hanno un’azione anche sui recettori per gli oppiodi.
Rimanendo nell’ambito della nutraceutico possiamo citare anche l’acido carnosico che ha sicuramente un effetto antinfiammatorio, un’azione sul dolore neuropatico e un’azione protettiva sulle fibre nervose.
In definitiva, abbiamo oggi studi che dimostrano come queste sostanze nutraceutiche abbiano un’azione sui vari recettori che sono alla base del meccanismo di modulazione diversi tipi di dolore e quindi possono costituire un buon supporto per la gestione del dolore, in associazione con terapie farmacologiche o di altro tipo. I meccanismi d’azione vanno approfonditi con ulteriori studi e vanno definiti i dosaggi, in ogni caso le premesse sono buone.
Ha un’esperienza clinica con questo tipo di prodotti?
Personalmente utilizzo spesso queste sostanze in associazione ai farmaci e devo dire che nella mia esperienza clinica ho avuto buoni risultati. Innanzitutto un’ottima tollerabilità, cioè non ho mai avuto effetti collaterali legati ai nutraceutici, ma soprattutto ho avuto una risposta migliore rispetto all’utilizzo del solo farmaco in termini di effetti collaterali. Questo mi ha consentito di ridurre i dosaggi dei farmaci e devo dire anche che in alcuni casi in forme di dolore lieve, in piccoli gruppi di pazienti, sono riuscito a somministrare solo la sostanza nutraceutica di mantenimento per il controllo del dolore nel tempo. I pazienti generalmente hanno una buona compliance perché avvertono beneficio e non hanno effetti collaterali. Teniamo conto del fatto che pazienti anziani, con malattie croniche, arrivano ad assumere anche 10 o 12 farmaci durante la giornata e aggiungere altri farmaci è sempre problematico. Non dobbiamo dimenticare che l’assunzione di più molecole facilita l’insorgenza di interazioni farmacologiche.
Ci sono inoltre evidenze scientifiche sempre più importanti sul ruolo del microbiota intestinale sul benessere dell’individuo in generale ed in particolare sulla modulazione del dolore come evidenziato da uno studio clinico pubblicato lo scorso anno sulla rivista “Pain”. In questo senso è evidente che l’assunzione di sostanze nutraceutiche contribuisce anche alla protezione del microbiota intestinale contrariamente ai farmaci.
Intervista realizzata in collaborazione con FB-HEALTH
